障害者控除対象者認定書

第　　　　　号
年　　月　　日

様

有田市長　　　　　　　　印

下記の者を、所得税法施行令第10条第１項第７号及び同条第２項第６号並びに地方税法施行令第７条第７号及び第７条の15の11第６号に定めるとして認定します。
対象者	住　所		
	氏　名		生年月日	年　　月　　日	
障害事由

〔〕	障害者	(１)　知的障害者（軽度・中度）に準ずる。	(２)　身体障害者（３級～６級）に準ずる。	
	特別

障害者	(１)　知的障害者（重度）に準ずる。	(２)　身体障害者（１級・２級）に準ずる。	
認定の有効期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
（注）申請者は、対象者の障害事由の変更・消滅が生じた場合には、速やかに認定を受けた有田市長にその旨を報告してください。