障害者控除対象者認定申請書

年　　月　　日　　

　　　有田市長　　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
（対象者との続柄　　　）
電話番号　　　　　　　　

次の者について、所得税法施行令第10条第１項第７号及び同条第２項第６号並びに地方税法施行令第７条第７号及び第７条の15の11第６号に定める障害者又は特別障害者として認定を申請します。
対象者	住　所		
	氏　名		生年月日	年　　月　　日	
認定に当たっては、要件確認のため、必要に応じて私の要介護認定情報等を貴市が調査することに同意します。

対象者氏名