注　　意　　事　　項
一　次の介護サービスを受けるときは、必ず事前に、この確認証を事業者に提出してください。
二　対象となるサービスは、短期入所生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護福祉施設サービス、介護予防短期入所生活介護の各サービスです。
三　この確認証は、県及び有田市に申し出のあった事業者のみ有効です。
四　前記のサービスの居住費（滞在費）が、前面に記載されている減額割合により軽減されます。
五　生活保護受給者、支援給付受給者でなくなったとき又は今後、前記のサービスを利用する見込みがないときは、遅滞なく、この証を有田市に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。
六　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、有田市にその旨を届け出てください。
七　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。	

	社会福祉法人等利用者負担軽減確認証
（社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度）			
	交付年月日　　　　年　　月　　日
			
確認番号			
受　　給　　者	住所			
	フリガナ			
	氏名			
	生年月日	　　　　年　　月　　日	男・女		
介護保険被保険者番号			
適用年月日	　　　　年　　月　　日から		
有効期限	　　　　年　　月　　日まで		
減額割合	100／100		
発行機関名
及び印										
		３	０	２	０	４	２			
	　　　和歌山県
有　田　市