注　　意　　事　　項
一　次の介護サービスを受けるときは、必ず事前に、この確認証を事業者に提出してください。
二　対象となるサービスは、訪問介護、通所介護、短期入所生活介護、夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護福祉施設サービス、第一号訪問事業、第一号通所事業、介護予防短期入所生活介護、介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機能型居宅介護の各サービスです。
三　この確認証は、県及び有田市に申し出のあった事業者のみ有効です。
四　前記のサービスを利用した場合、利用者負担額（日常生活に要する費用については食費、居住費（滞在費）及び宿泊費に限る。）が、前面に記載されている減額割合により軽減されます。
五　被保険者の資格がなくなったとき、減額措置の要件に該当しなくなったとき、又は軽減確認証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を有田市に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。
六　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、有田市にその旨を届け出てください。
七　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。	

	社会福祉法人等利用者負担軽減確認証
（社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度）			
	交付年月日　　　　年　　月　　日
			
確認番号			
受　　給　　者	住所			
	フリガナ			
	氏名			
	生年月日	　　　　年　　月　　日	男・女		
介護保険被保険者番号			
適用年月日	　　　　年　　月　　日から		
有効期限	　　　　年　　月　　日まで		
減額割合	／100		
発行機関名
及び印										
		３	０	２	０	４	２			
	　　　和歌山県
有　田　市