社会福祉法人等利用者負担軽減対象決定通知書
（社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度）
有市高　第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　様
有田市長　　　　　　　　　　
　先に申請のありました、社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請については、下記のとおり決定しましたので通知します。	
	被保険者氏名		被保険者番号													
			
	決定年月日	年　　月　　日			
	決定事項			
	１承認する	適用年月日　　　　　年　　月　　日（承認内容）
　　　　　年　　月　　日
		
	２承認しない	理　由		
・問い合わせ先
　　有田市　市民福祉部　高齢介護課　介護保険係
・不服申立て
この決定に不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３ケ月以内に有田市長に審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３ケ月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を超過すると審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しの訴えは、この決定の通知を受けた日の翌日から起算して６ケ月以内に、有田市を被告（有田市長が被告の代表者となります。）として提起することができます。ただし、決定の通知を受けた日の翌日から起算して３ケ月以内に審査請求をした場合には、決定の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６ケ月以内に提起することができます。

　　住　　所　有田市箕島50番地
　　電話番号　0737―83―1111