住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　上記の者　　　　年　　月　　日有田市指令第　　　　　号で許可した　　　　　については　　　　　の規定に基づき次のとおり業務の停止を命ずる。

記

　１　停止を命ずる事項

　２　

　３　停止を命ずる理由

　　　　　　年　　月　　日
有田市長