住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　上記の者　　　　年　　月　　日有田市指令第　　　　　号で許可した　　　　　については　　　　　の規定に基づき次のとおり許可を取消す。

記

　１　取消事項

　２　取消理由

　　　　　　年　　月　　日
有田市長