年　　月　　日　　

　　　有田市長　　　　　殿

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
()　　

　　　　　　　　　　　許可証を亡失（き損、汚損）したので有田市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第７条第１項の規定により、次のとおり許可証の再交付を申請します。

　１　許可証　　　　　年　　月　　日有田市指令第　　　　　号

　（添付書類）
　　　き損し、又は汚損した場合にあっては、き損し、又は汚損した許可証