年　　月　　日　　

　　　有田市長　　　　　殿

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
()　　

　　　　　　年　　月　　日付有田市指令第　　号で許可を受けた　　　について、次のとおり変更したので有田市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第４条第３項の規定により届け出ます。

記
変更内容	事　　　項	変　更　前	変　更　後	
				
変更年月日		
変更理由		
　（添付書類）(１)　許可証
　　　　　　　(２)　申請書の添付書類に記載した事項を変更したときは、その書類