表		裏	

有田市指令第　　号		
１．公衆衛生又は治安維持の職務に従事する公務員の請求があったときは、この許可証を呈示すること。
２．この許可証は、他人に譲渡したり貸与してはならない。
３．有効期間満了又はその他の事由により不要となったときは、この許可証を直ちに返納すること。

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　			

廃棄物の処理及び清掃に関する法律
第　　条第　　項　
浄化槽法第　　条第　　項

　　　　　　年　　月　　日に申請のあった　　　　　については、　　　　　　　　　　　　　　　　　　の規定により、下記とおり許可する。
記
１．業種
２．区域
３．有効期間
４．処理区分　			

　　　年　　月　　日

有田市長