浄化槽清掃業許可申請書

年　　月　　日　　

　有田市長　　　　　殿

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
()　　

浄化槽法第　条第　項の規定により許可を受けたいので、下記のとおり申請します。

記
営業所の名称及び所在地		
作業員数		
収集車種別数		
作業区域	有田市	
清掃料金		
　（添付書類）
１　住民票抄本（法人にあっては定款の写し及び登記事項証明書）
　　２　住所、事務所、車庫、積換場の見取図